Manuel › Procédures techniques
Prise en charge des voies aériennes
Cadre légal de l'intubation par l'infirmier, ventilation au ballon, VNI, masque laryngé, intubation œsotrachéale et intubation endotrachéale.
1. Champ d'application
La seule indication dans laquelle un infirmier peut légalement procéder à une intubation endotrachéale est la réanimation cardio-pulmonaire, telle que définie par la circulaire ministérielle en application de l'AR du 21/4/2007.
L'intubation endotrachéale par voie orale fait partie des techniques de réanimation cardio-pulmonaire avec moyens invasifs décrites dans l'annexe B1 de l'AR relatif aux actes infirmiers. La technique peut être mise en œuvre par le détenteur du titre professionnel particulier d'infirmier spécialisé en soins intensifs et soins d'urgence (SISU), au cours de ses missions aux soins intensifs, soins d'urgence spécialisés ou SMUR (AR du 21/4/2007 modifiant l'AR du 18/6/1990).
Les techniques de ventilation moins agressives que sont la ventilation au ballon ou l'aide inspiratoire en VNI permettront fréquemment d'éviter ou de retarder l'intubation.
2. Technique de ventilation au ballon
Devant un patient épuisé, mal oxygéné, mais conscient, que vous souhaitez éviter d'intuber : une ventilation au ballon peut éventuellement permettre d'attendre.
Choisir un masque adapté à la taille du visage de la victime. Basculer prudemment la tête en arrière et exercer une traction du menton en avant (sauf si traumatisme : faire attention et placer une minerve).
Se placer en arrière de la tête, dans l'axe de la victime, et maintenir le masque d'une seule main : le pouce, à hauteur du nez, et l'index, placés sur la coque rigide de chaque côté de l'orifice central (et non sur le bourrelet d'étanchéité) maintiennent le masque hermétiquement plaqué contre le visage. Les autres doigts assurent une traction de la mâchoire vers le haut.
3. Technique de l'aide inspiratoire en VNI
La pression positive non invasive, administrée via un masque nasal ou facial, a été proposée comme une nouvelle façon d'éviter l'intubation chez certains patients en détresse respiratoire aiguë. Ce système permet d'assister les muscles respiratoires par une force mécanique non invasive chez des patients atteints de troubles respiratoires aigus, et donc de diminuer la PaCO₂ par l'ajout d'une aide inspiratoire ainsi que d'augmenter la PaO₂ par une pression positive en fin d'expiration.
Place de la VNI
- Troubles de diffusion de l'O₂
- Syndrome restrictif
- Patients BPCO !
Les différents modes de la VNI
| Mode | Signification |
|---|---|
| AI | Aide Inspiratoire (ou BiPAP — Bi-level Positive Airway Pressure) |
| BIPAP | Biphasic Positive Airway Pressure |
| CPAP | Continuous Positive Airway Pressure (ou VSPPC — Ventilation Spontanée en Pression Positive Continue) |
La CPAP de Boussignac est l'un des dispositifs d'aide respiratoire les plus utilisés pour les patients en ventilation spontanée et peut être mise en œuvre facilement en préhospitalier (voir Procédure N°4).
Contre-indications formelles
Contre-indications relatives
4. Technique du masque laryngé (ex : Fastrach®)
Masque utilisable pour l'adolescent ou l'adulte pour l'ARCA.
| Poids du patient | Taille de Fastrach | Gonfler ballonnet |
|---|---|---|
| Adolescent (30 à 50 kg) | taille 3 | 20 ml d'air |
| Femme (50 à 70 kg) | taille 4 | 30 ml d'air |
| Homme (70 à 100 kg) | taille 5 | 40 ml d'air |
- Patient sous monitoring
- Préparer le matériel nécessaire sans oublier l'aspiration. Patient couché avec la tête en position neutre ou en légère extension (sauf risque de lésion de la colonne cervicale)
- Bien lubrifier le masque avec un gel adéquat
- Mise en place, gonfler selon la taille, ventiler au ballon pour réoxygéner le patient. Si pas de mise en place correcte en 30 secondes, reprendre le patient au ballon et au masque
- Ensuite insérer le tube lubrifié : le repère de 22 cm doit correspondre à l'arcade dentaire. Gonfler le ballonnet avec 10 ml d'air. Ventiler au ballon, s'assurer du passage de l'air en écoutant les 2 sommets des poumons au stéthoscope. Laisser en place ou retirer le masque laryngé à l'aide du pousse-tube. Revérifier alors la ventilation au stéthoscope, puis fixer le tube
- Sédation suivant avis du médecin référent.
5. Technique de l'intubation œsotrachéale (ex : Easytube, Combitube®)
Indication
- Après 1 échec d'intubation endotrachéale
- D'emblée pour l'opérateur inexpérimenté
Contre-indication
- Réflexe de toux présent (absolu)
- Obstruction complète des voies aériennes (absolu)
- Pathologie oro-pharyngienne (relatif)
Avantages
- Simple et rapide
- PAS de mobilisation du rachis
- PROTECTION des voies aériennes
Matériel
- Fourni avec seringues adéquates, pré-remplies aux volumes adéquats avec limitateur de volume
- Seringues avec code couleur, numérotation des ballonnets et des tubes
- Tailles : CH 28 pour patient de 90 à 130 cm ; CH 41 pour patient de plus de 130 cm
Technique
- Tête en position neutre, avec ou sans minerve.
- SÉDATION suivant avis du médecin référent.
- Éventuellement pré-couder la sonde.
- Introduction soit du laryngoscope, soit du pouce le long de la langue, et relever le maxillaire inférieur.
- Faire glisser la sonde le long de la LANGUE (pas du palais), DÉLICATEMENT, jusqu'à ce que le marquage circulaire noir soit à hauteur de l'arcade dentaire supérieure.
- Gonfler le ballonnet 1 en UN… seringue étiquetée bleue sur ballonnet bleu (pré-remplie).
- Gonfler le ballonnet 2 en DEUX… seringue blanche sur ballonnet blanc (pré-remplie).
- Essai de ventilation sur le tube étiqueté 1 en UN.
- Auscultation de l'aire gastrique puis des bases : si ampliation thoracique et murmure vésiculaire, vous êtes en position œsophagienne (voir figure).
- Si échec : ventilation sur le tube étiqueté 2.
- Auscultation de l'aire gastrique puis des bases : si ampliation thoracique et murmure vésiculaire, vous êtes en position trachéale (voir figure).
- Toutes les techniques de contrôle de positionnement sont utilisables : voir, ausculter, VPO (vérificateur de positionnement œsophagien), ETCO₂, etc.
- En position œsophagienne, il est possible de faire une aspiration gastrique.
- La fixation n'est pas indispensable ; si inquiet, technique habituelle.
6. Technique de l'intubation
Texte original en néerlandaisNL
Cette section figure en néerlandais dans le document fédéral d'origine. Elle est reproduite telle quelle.
Omschrijving / definitie
Endotracheale intubatie is het inbrengen van een holle soepele buis in kunststof via de mond of neus tot in de luchtpijp. In deze procedure wordt de techniek via de mond beschreven.
Indicaties
- Stilstand van de bloedcirculatie.
- Comateuze patiënt GCS < 8 met ademhalingsproblemen en/of braken.
- Manifeste respiratoire uitputting of dreigende ademhalingsstilstand bij een bewusteloze patiënt.
Doel en voordelen
- Het maken van een goede en bestendig vrije luchtweg bij bewusteloze patiënten. Doordat de cuff opgeblazen is kunnen geen maagvocht, bloed, water meer terechtkomen in de trachea en de longen. Hierdoor wordt aspiratiepneumonie voorkomen.
- Aspiratie van bronchiaal secreet wordt mogelijk.
- Beademing wordt efficiënter doordat het beademingsvolume enkel terechtkomt in de longen.
- De dode ruimte wordt verkleind tot 75 à 100 ml bij de volwassen patiënt.
Contra-indicaties
Alle situaties die niet beantwoorden aan de indicaties.
- Réflexe de toux présent (absolu)
- Obstruction complète des voies aériennes (absolu)
- Pathologie oro-pharyngienne (relatif)
Complicaties
- De endotracheale tube komt terecht in de slokdarm.
- De tube wordt te diep ingevoerd tot in de rechter hoofdbronchus.
- De cuff wordt opgeblazen in de stemspleet, waardoor schade optreedt aan de stembanden.
Benodigdheden
- Endotracheale tube naar Magill in PVC voorzien van een cuff. Nr 7 of Nr 8
- Lubrifiant (spray ou pommade, pas de gel car risque d'obstruction).
- Buigzame geleider atraumatique.
- Laryngoscoop met kromme bladen medium (N°3) of large (N°4) en naar Mc Intosh.
- Spuit om de cuff op te blazen (10 – 20 ml).
- Depper ter bescherming van de bovenste tandenrij.
- Kocherklem (te gebruiken bij defect slot van de cufflijn)
- Rekbare kleefpleister 2,5 cm breed of tubehouder.
- Schaar
- Gummi wig om tussen de tandenrij te plaatsen zodat de patiënt de tube niet kan dichtbijten.
- Aspiratietoestel met fingertip-aanzetstuk en yankauer-mondstuk om keelholte te aspireren.
- Aspiratieslangen.
- Magill-tang om vreemde voorwerpen uit de mond-keelholte te verwijderen.
- Beschermhandschoenen (eventueel steriel).
- Stetoscoop.
Werkwijze
- De techniek wordt het veiligst door 2 personen uitgevoerd, waarbij 1 persoon de techniek verricht en de tweede de materialen aangeeft en zo nodig het Sellick manoeuver toepast.
- Bij ademhalingsstilstand of -insufficiëntie is intubatie nooit de eerste maatregel die getroffen wordt. De patiënt wordt eerst (geassisteerd) beademd met masker en beademingsballon met zuurstoftoevoer, zodat de oxygenatie zo optimaal mogelijk is tijdens de uitvoering van de techniek. De ventilatie van de patiënt mag niet langer dan 30 seconden onderbroken worden. Dit betekent dat een intubatiepoging niet langer dan 20 seconden mag duren.
- Indien mogelijk een zuurstofsaturatiemeter aanbrengen.
- De cuff van de tube opblazen, controleren op lekken en terug leegzuigen. De spuit blijft verbonden met de cufflijn.
- Zo nodig de geleider in de tube inbrengen. De punt is net zichtbaar buiten de uitgang van de tube.
- Lubrifiant aanbrengen op de cuff met steriele depper.
- De juiste houding van het hoofd is van groot belang !!! De nek is licht gebogen, de hals wat gestrekt zodat mondhoek, laryngoscoop en larynx in eenzelfde rechte lijn komen te liggen. Het is vaak noodzakelijk een kussen of ander voorwerp onder het achterhoofd te brengen zodat het achterhoofd 5 cm hoger ligt dan de rug. Hierdoor komt de larynx aanzienlijk lager te liggen dan de mond, zodat de rechte lijn beter gerealiseerd wordt. Opgelet ! Bij beademing met masker ligt het hoofd in hyperextensie, waardoor de larynx hoger komt te liggen. Vanuit deze stand intuberen is uiterst moeilijk ! Eerst de stand van het hoofd corrigeren vooraleer te intuberen. Het hoofd in snuifpositie brengen !
- Bij vermoeden van een cervicaal letsel wordt indien mogelijk voor de intubatie een halskraag aangebracht, ofwel fixeert de tweede (of een derde) persoon met beide handen het hoofd in snuifpositie.
- De bovenste tandenrij wordt met een depper beschermd.
- Handvat van de laryngoscoop met de linkerhand vastnemen en de spatel voor 2/3 in de mondholte schuiven.
- De tong wordt lichtjes naar links weggeduwd.
- De spatel vult de linkerhelft van de mond. De rechterhelft blijft vrij om in de mond-keelholte te kunnen kijken.
- De eerste oriëntatiepunten zijn de huig en de amandels of amandelloges.
- Vervolgens wordt het handvat in opwaartse richting bewogen zodat de tongbasis en de onderkaak worden opgetild. Op de bovenkaak wordt niet gesteund !!! De epiglottis wordt nu opgespoord door de spatel naar voor te bewegen ofwel wat terug te trekken.
- Bij slechte zichtbaarheid zo nodig de keelholte aspireren met het Yankauermondstuk. Eventuele vreemde voorwerpen (stuk vlees, stuk appel…) wegnemen met de Magill-tang.
- Eenmaal de epiglottis in beeld wordt de punt van het blad tussen de tongbasis en de epiglottis geschoven (vallecula). De onderkaak wordt nog wat meer opgetild en de stemspleet wordt zichtbaar. Komt de stemspleet niet in zicht, dan kan de tweede persoon de larynx naar beneden duwen (crush-inductie of manoeuver naar Sellick). Ook als de patiënt niet nuchter is, wordt de larynx zachtjes naar beneden geduwd, zodat de slokdarm afgesloten is.
- Vanuit de rechter mondhoek wordt met de rechterhand de endotracheale tube ingevoerd. Tussen laryngoscoop en tube in kijkt men of de tube wel degelijk in de trachea wordt geschoven en de cuff voorbij de stembanden terechtkomt.
- De eventuele geleider wordt verwijderd terwijl de tube stevig op zijn plaats wordt gehouden.
- De cuff wordt snel opgeblazen. Het getuigenballonnetje moet veerkrachtig blijven.
- Beademingsballon of beademingstoestel aansluiten op de endotracheale tube en beademen. Met een hand de tube vasthouden totdat deze bevestigd wordt.
- De tweede persoon bevestigt de tube aan het hoofd van de patiënt door middel van de rekbare kleefpleister of een tubehouder.
- Met de stetoscoop beide longvelden middenaxillair en vooraan ausculteren terwijl er beademd wordt. Tegelijk de uitzetting van de borstkast en het middenrif observeren. Ook luisteren ter hoogte van de maag ! Indien de tube in de slokdarm werd geplaatst hoort men een gorgelend geluid.
- Indien mogelijk een toestel voor end-tidal CO₂ meting aanschakelen. L'élévation des valeurs d'ETCO₂ confirme le placement endotrachéal du tube. Si les valeurs d'ETCO₂ restent nulles, envisager l'hypothèse d'un placement œsophagien et/ou d'une RCP inefficace.
- Zo nodig op steriele wijze de trachea aspireren.
- Van zodra mogelijk de druk in de cuff controleren door zachtjes lucht uit de cuff te zuigen met de spuit totdat men beademingslucht hoort ontsnappen. Vervolgens opnieuw lucht in de cuff brengen tot er net geen beademingslucht meer ontsnapt. De normale druk in de cuff bedraagt 20-30 cm H₂O.
Aandachtspunten
- Vooraleer de patiënt te intuberen, eerst ventileren met masker, ballon en zuurstof.
- Hoofd in snuifpositie.
- Ventilatie maximaal 30 seconden onderbreken.
- Sellick manoeuver toepassen.
- Na intubatie beide longvelden ausculteren en zo mogelijk expiratoire CO₂ meten.
- Maximaal 1 poging tot intubatie :
- En cas d'échec : reprendre la ventilation au masque
- Niet kunnen intuberen is geen ramp, niet ventileren en niet oxygeneren is het wel !!!
- Bij het herwinnen van het bewustzijn kan de patiënt de tube dichtbijten, daarom preventief een gummi wig plaatsen.
- Bij niet gebruik de lichtbron van de laryngoscoop uitschakelen ! Je kunt die nog nodig hebben !
- Aandacht voor cervicaal trauma.
Observatie
- Kliniek : aangezichtskleur, ventilatie (spontaan of kunstmatig), longsecreties.
- Parameters : ECG, zuurstofsaturatie, expiratoire CO₂.