Handboek › Technische procedures
Beheer van de luchtwegen
Wettelijk kader van de intubatie door de verpleegkundige, beademing met de ballon, NIV, larynxmasker, oesotracheale intubatie en endotracheale intubatie.
1. Toepassingsgebied
De enige indicatie waarbij een verpleegkundige wettelijk mag overgaan tot een endotracheale intubatie is de cardiopulmonale reanimatie, zoals omschreven in de ministeriële omzendbrief ter uitvoering van het KB van 21/4/2007.
De endotracheale intubatie via de mond behoort tot de technieken van cardiopulmonale reanimatie met invasieve middelen beschreven in bijlage B1 van het KB betreffende de verpleegkundige handelingen. De techniek mag worden uitgevoerd door de houder van de bijzondere beroepstitel van verpleegkundige gespecialiseerd in de intensieve zorg en spoedgevallenzorg (SISU), tijdens zijn opdrachten op intensieve zorg, gespecialiseerde spoedgevallenzorg of MUG (KB van 21/4/2007 tot wijziging van het KB van 18/6/1990).
De minder agressieve beademingstechnieken — beademing met de ballon of inspiratoire ondersteuning met NIV — maken het vaak mogelijk de intubatie te vermijden of uit te stellen.
2. Techniek van de beademing met de ballon
Bij een uitgeputte, slecht geoxygeneerde maar bewuste patiënt die u liever niet intubeert: een beademing met de ballon kan eventueel toelaten te wachten.
Kies een masker aangepast aan de grootte van het gelaat van het slachtoffer. Kantel het hoofd voorzichtig achterover en trek de kin naar voren (behalve bij trauma: opletten en een halskraag plaatsen).
Ga achter het hoofd staan, in de as van het slachtoffer, en houd het masker met één hand vast: de duim, ter hoogte van de neus, en de wijsvinger, geplaatst op de harde schelp aan weerszijden van de centrale opening (en niet op de afdichtingsrand), houden het masker hermetisch tegen het gelaat gedrukt. De andere vingers trekken de kaak naar boven.
3. Techniek van de inspiratoire ondersteuning met NIV
De niet-invasieve positieve druk, toegediend via een neus- of gelaatsmasker, werd voorgesteld als een nieuwe manier om intubatie te vermijden bij bepaalde patiënten met acute ademnood. Dit systeem laat toe de ademhalingsspieren te ondersteunen met een niet-invasieve mechanische kracht bij patiënten met acute ademhalingsstoornissen, en dus de PaCO₂ te verlagen door inspiratoire ondersteuning toe te voegen, en de PaO₂ te verhogen door een positieve druk op het einde van de uitademing.
Plaats van de NIV
- Diffusiestoornissen van O₂
- Restrictief syndroom
- COPD-patiënten !
De verschillende modi van de NIV
| Modus | Betekenis |
|---|---|
| AI | Inspiratoire ondersteuning (of BiPAP — Bi-level Positive Airway Pressure) |
| BIPAP | Biphasic Positive Airway Pressure |
| CPAP | Continuous Positive Airway Pressure (of spontane ademhaling met continue positieve druk) |
De CPAP van Boussignac is een van de meest gebruikte hulpmiddelen voor ademhalingsondersteuning bij patiënten in spontane ventilatie en kan in de prehospitaalfase gemakkelijk worden toegepast (zie Procedure N°4).
Absolute contra-indicaties
Relatieve contra-indicaties
4. Techniek van het larynxmasker (bv. Fastrach®)
Masker bruikbaar bij de adolescent of de volwassene bij een hartstilstand.
| Gewicht van de patiënt | Maat Fastrach | Cuff opblazen |
|---|---|---|
| Adolescent (30 tot 50 kg) | maat 3 | 20 ml lucht |
| Vrouw (50 tot 70 kg) | maat 4 | 30 ml lucht |
| Man (70 tot 100 kg) | maat 5 | 40 ml lucht |
- Patiënt onder monitoring
- Het nodige materiaal klaarleggen, de uitzuiging niet vergeten. Patiënt liggend met het hoofd in neutrale positie of in lichte extensie (behalve bij risico op letsel van de cervicale wervelzuil)
- Het masker goed smeren met een geschikte gel
- Plaatsen, opblazen volgens de maat, beademen met de ballon om de patiënt te heroxygeneren. Lukt de correcte plaatsing niet binnen 30 seconden, ga dan terug over op ballon en masker
- Breng vervolgens de gesmeerde tube in: het merkteken van 22 cm moet overeenkomen met de tandenrij. Blaas de cuff op met 10 ml lucht. Beadem met de ballon en ga na of de lucht doorstroomt door beide longtoppen met de stethoscoop te beluisteren. Laat het larynxmasker ter plaatse of verwijder het met behulp van de tubeduwer. Controleer daarna opnieuw de ventilatie met de stethoscoop en fixeer de tube
- Sedatie volgens het advies van de referentiearts.
5. Techniek van de oesotracheale intubatie (bv. Easytube, Combitube®)
Indicatie
- Na 1 mislukte endotracheale intubatie
- Meteen voor de onervaren uitvoerder
Contra-indicatie
- Aanwezige hoestreflex (absoluut)
- Volledige obstructie van de luchtwegen (absoluut)
- Oro-faryngeale aandoening (relatief)
Voordelen
- Eenvoudig en snel
- GEEN mobilisatie van de wervelzuil
- BESCHERMING van de luchtwegen
Materiaal
- Geleverd met passende spuiten, voorgevuld tot de juiste volumes met volumebegrenzer
- Spuiten met kleurcode, nummering van de cuffs en de tubes
- Maten: CH 28 voor een patiënt van 90 tot 130 cm; CH 41 voor een patiënt van meer dan 130 cm
Techniek
- Hoofd in neutrale positie, met of zonder halskraag.
- SEDATIE volgens het advies van de referentiearts.
- De sonde eventueel vooraf plooien.
- Breng ofwel de laryngoscoop, ofwel de duim langs de tong in, en til de onderkaak op.
- Laat de sonde langs de TONG glijden (niet langs het gehemelte), VOORZICHTIG, tot de zwarte ringvormige markering zich ter hoogte van de bovenste tandenrij bevindt.
- Blaas cuff 1 op met spuit EEN… blauw geëtiketteerde spuit op blauwe cuff (voorgevuld).
- Blaas cuff 2 op met spuit TWEE… witte spuit op witte cuff (voorgevuld).
- Beademingspoging op de tube geëtiketteerd 1 met spuit EEN.
- Auscultatie van de maagstreek en daarna van de longbases: bij thoraxuitzetting en ademgeruis bevindt u zich in oesofageale positie (zie figuur).
- Bij mislukking: beademing op de tube geëtiketteerd 2.
- Auscultatie van de maagstreek en daarna van de longbases: bij thoraxuitzetting en ademgeruis bevindt u zich in tracheale positie (zie figuur).
- Alle technieken om de plaatsing te controleren zijn bruikbaar: kijken, ausculteren, oesofageale plaatsingsdetector, ETCO₂, enz.
- In oesofageale positie is een maagaspiratie mogelijk.
- Fixatie is niet onmisbaar; bent u ongerust, gebruik dan de gebruikelijke techniek.
6. Techniek van de intubatie
Tekst uit het brondocumentNL
Deze afdeling staat in het Nederlands in het oorspronkelijke federale document. Ze is hier woordelijk overgenomen; enkel de weinige Franstalige zinnen die erin voorkwamen zijn vertaald.
Omschrijving / definitie
Endotracheale intubatie is het inbrengen van een holle soepele buis in kunststof via de mond of neus tot in de luchtpijp. In deze procedure wordt de techniek via de mond beschreven.
Indicaties
- Stilstand van de bloedcirculatie.
- Comateuze patiënt GCS < 8 met ademhalingsproblemen en/of braken.
- Manifeste respiratoire uitputting of dreigende ademhalingsstilstand bij een bewusteloze patiënt.
Doel en voordelen
- Het maken van een goede en bestendig vrije luchtweg bij bewusteloze patiënten. Doordat de cuff opgeblazen is kunnen geen maagvocht, bloed, water meer terechtkomen in de trachea en de longen. Hierdoor wordt aspiratiepneumonie voorkomen.
- Aspiratie van bronchiaal secreet wordt mogelijk.
- Beademing wordt efficiënter doordat het beademingsvolume enkel terechtkomt in de longen.
- De dode ruimte wordt verkleind tot 75 tot 100 ml bij de volwassen patiënt.
Contra-indicaties
Alle situaties die niet beantwoorden aan de indicaties.
- Aanwezige hoestreflex (absoluut)
- Volledige obstructie van de luchtwegen (absoluut)
- Oro-faryngeale aandoening (relatief)
Complicaties
- De endotracheale tube komt terecht in de slokdarm.
- De tube wordt te diep ingevoerd tot in de rechter hoofdbronchus.
- De cuff wordt opgeblazen in de stemspleet, waardoor schade optreedt aan de stembanden.
Benodigdheden
- Endotracheale tube naar Magill in PVC voorzien van een cuff. Nr 7 of Nr 8
- Glijmiddel (spray of zalf, geen gel wegens risico op verstopping).
- Buigzame geleider atraumatique.
- Laryngoscoop met kromme bladen medium (N°3) of large (N°4) en naar Mc Intosh.
- Spuit om de cuff op te blazen (10 – 20 ml).
- Depper ter bescherming van de bovenste tandenrij.
- Kocherklem (te gebruiken bij defect slot van de cufflijn)
- Rekbare kleefpleister 2,5 cm breed of tubehouder.
- Schaar
- Gummi wig om tussen de tandenrij te plaatsen zodat de patiënt de tube niet kan dichtbijten.
- Aspiratietoestel met fingertip-aanzetstuk en yankauer-mondstuk om keelholte te aspireren.
- Aspiratieslangen.
- Magill-tang om vreemde voorwerpen uit de mond-keelholte te verwijderen.
- Beschermhandschoenen (eventueel steriel).
- Stetoscoop.
Werkwijze
- De techniek wordt het veiligst door 2 personen uitgevoerd, waarbij 1 persoon de techniek verricht en de tweede de materialen aangeeft en zo nodig het Sellick manoeuver toepast.
- Bij ademhalingsstilstand of -insufficiëntie is intubatie nooit de eerste maatregel die getroffen wordt. De patiënt wordt eerst (geassisteerd) beademd met masker en beademingsballon met zuurstoftoevoer, zodat de oxygenatie zo optimaal mogelijk is tijdens de uitvoering van de techniek. De ventilatie van de patiënt mag niet langer dan 30 seconden onderbroken worden. Dit betekent dat een intubatiepoging niet langer dan 20 seconden mag duren.
- Indien mogelijk een zuurstofsaturatiemeter aanbrengen.
- De cuff van de tube opblazen, controleren op lekken en terug leegzuigen. De spuit blijft verbonden met de cufflijn.
- Zo nodig de geleider in de tube inbrengen. De punt is net zichtbaar buiten de uitgang van de tube.
- Glijmiddel aanbrengen op de cuff met steriele depper.
- De juiste houding van het hoofd is van groot belang !!! De nek is licht gebogen, de hals wat gestrekt zodat mondhoek, laryngoscoop en larynx in eenzelfde rechte lijn komen te liggen. Het is vaak noodzakelijk een kussen of ander voorwerp onder het achterhoofd te brengen zodat het achterhoofd 5 cm hoger ligt dan de rug. Hierdoor komt de larynx aanzienlijk lager te liggen dan de mond, zodat de rechte lijn beter gerealiseerd wordt. Opgelet ! Bij beademing met masker ligt het hoofd in hyperextensie, waardoor de larynx hoger komt te liggen. Vanuit deze stand intuberen is uiterst moeilijk ! Eerst de stand van het hoofd corrigeren vooraleer te intuberen. Het hoofd in snuifpositie brengen !
- Bij vermoeden van een cervicaal letsel wordt indien mogelijk voor de intubatie een halskraag aangebracht, ofwel fixeert de tweede (of een derde) persoon met beide handen het hoofd in snuifpositie.
- De bovenste tandenrij wordt met een depper beschermd.
- Handvat van de laryngoscoop met de linkerhand vastnemen en de spatel voor 2/3 in de mondholte schuiven.
- De tong wordt lichtjes naar links weggeduwd.
- De spatel vult de linkerhelft van de mond. De rechterhelft blijft vrij om in de mond-keelholte te kunnen kijken.
- De eerste oriëntatiepunten zijn de huig en de amandels of amandelloges.
- Vervolgens wordt het handvat in opwaartse richting bewogen zodat de tongbasis en de onderkaak worden opgetild. Op de bovenkaak wordt niet gesteund !!! De epiglottis wordt nu opgespoord door de spatel naar voor te bewegen ofwel wat terug te trekken.
- Bij slechte zichtbaarheid zo nodig de keelholte aspireren met het Yankauermondstuk. Eventuele vreemde voorwerpen (stuk vlees, stuk appel…) wegnemen met de Magill-tang.
- Eenmaal de epiglottis in beeld wordt de punt van het blad tussen de tongbasis en de epiglottis geschoven (vallecula). De onderkaak wordt nog wat meer opgetild en de stemspleet wordt zichtbaar. Komt de stemspleet niet in zicht, dan kan de tweede persoon de larynx naar beneden duwen (crush-inductie of manoeuver naar Sellick). Ook als de patiënt niet nuchter is, wordt de larynx zachtjes naar beneden geduwd, zodat de slokdarm afgesloten is.
- Vanuit de rechter mondhoek wordt met de rechterhand de endotracheale tube ingevoerd. Tussen laryngoscoop en tube in kijkt men of de tube wel degelijk in de trachea wordt geschoven en de cuff voorbij de stembanden terechtkomt.
- De eventuele geleider wordt verwijderd terwijl de tube stevig op zijn plaats wordt gehouden.
- De cuff wordt snel opgeblazen. Het getuigenballonnetje moet veerkrachtig blijven.
- Beademingsballon of beademingstoestel aansluiten op de endotracheale tube en beademen. Met een hand de tube vasthouden totdat deze bevestigd wordt.
- De tweede persoon bevestigt de tube aan het hoofd van de patiënt door middel van de rekbare kleefpleister of een tubehouder.
- Met de stetoscoop beide longvelden middenaxillair en vooraan ausculteren terwijl er beademd wordt. Tegelijk de uitzetting van de borstkast en het middenrif observeren. Ook luisteren ter hoogte van de maag ! Indien de tube in de slokdarm werd geplaatst hoort men een gorgelend geluid.
- Indien mogelijk een toestel voor end-tidal CO₂ meting aanschakelen. Een stijging van de ETCO₂-waarden bevestigt de endotracheale plaatsing van de tube. Blijven de ETCO₂-waarden nul, overweeg dan de hypothese van een oesofageale plaatsing en/of van een ondoeltreffende CPR.
- Zo nodig op steriele wijze de trachea aspireren.
- Van zodra mogelijk de druk in de cuff controleren door zachtjes lucht uit de cuff te zuigen met de spuit totdat men beademingslucht hoort ontsnappen. Vervolgens opnieuw lucht in de cuff brengen tot er net geen beademingslucht meer ontsnapt. De normale druk in de cuff bedraagt 20-30 cm H₂O.
Aandachtspunten
- Vooraleer de patiënt te intuberen, eerst ventileren met masker, ballon en zuurstof.
- Hoofd in snuifpositie.
- Ventilatie maximaal 30 seconden onderbreken.
- Sellick manoeuver toepassen.
- Na intubatie beide longvelden ausculteren en zo mogelijk expiratoire CO₂ meten.
- Maximaal 1 poging tot intubatie :
- Bij mislukking: opnieuw beademen met het masker
- Niet kunnen intuberen is geen ramp, niet ventileren en niet oxygeneren is het wel !!!
- Bij het herwinnen van het bewustzijn kan de patiënt de tube dichtbijten, daarom preventief een gummi wig plaatsen.
- Bij niet gebruik de lichtbron van de laryngoscoop uitschakelen ! Je kunt die nog nodig hebben !
- Aandacht voor cervicaal trauma.
Observatie
- Kliniek : aangezichtskleur, ventilatie (spontaan of kunstmatig), longsecreties.
- Parameters : ECG, zuurstofsaturatie, expiratoire CO₂.